DESTINY-Breast05（DB-05）研究作为2025年ESMO年会备受瞩目的重磅成果，进一步夯实了T-DXd在HER2阳性乳腺癌辅助治疗领域的突破性地位。该研究显示，对于新辅助治疗后未达pCR或存在残留病灶的患者，T-DXd相较于T-DM1显著改善3年IDFS率，绝对获益达8.7%，为高危人群的辅助强化策略提供了关键循证依据。本期《乳事大咖说》栏目，邵彬教授将与李恒宇教授、李靖若教授、张少华教授共同围绕DB-05研究数据展开深度探讨，从人群筛选、临床实践定位到未来治疗格局演变，多维度解析其临床价值与应用前景。
编者按：DESTINY-Breast05（DB-05）研究作为2025年ESMO年会备受瞩目的重磅成果，进一步夯实了T-DXd在HER2阳性乳腺癌辅助治疗领域的突破性地位。该研究显示，对于新辅助治疗后未达pCR或存在残留病灶的患者，T-DXd相较于T-DM1显著改善3年IDFS率，绝对获益达8.7%，为高危人群的辅助强化策略提供了关键循证依据。本期《乳事大咖说》栏目，邵彬教授将与李恒宇教授、李靖若教授、张少华教授共同围绕DB-05研究数据展开深度探讨，从人群筛选、临床实践定位到未来治疗格局演变，多维度解析其临床价值与应用前景。
邵彬教授：大家好，欢迎来到肿瘤瞭望《乳事大咖说》栏目。本专栏聚焦临床热点与痛点，实时更新循证医学证据，同步全球视野，探索最佳临床路径。今天我们荣幸邀请到海军军医大学附属上海长海医院李恒宇教授、郑州大学第一附属医院李靖若教授和解放军总医院第五医学中心张少华教授，共同围绕DESTINY-Breast05（DB-05）研究在2025年ESMO年会的最新成果展开讨论。
众所周知，T-DXd在HER2阳性晚期乳腺癌治疗中已取得重大进展，显著改善了患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。同时，T-DXd在新辅助治疗领域也进行了积极探索。DESTINY-Breast11（DB-11）研究显示，4周期T-DXd治疗后序贯4周期THP方案的新辅助治疗，相较于密集型AC序贯THP方案，显著提升了患者的病理完全缓解（pCR）率。而DB-05研究则进一步显示，对于新辅助治疗后未达pCR或存在残留病灶的患者，T-DXd对比T-DM1显著改善了3年无侵袭性疾病生存率（IDFS），分别为92.4%vs 83.7%，绝对获益达8.7%。这一结果令专家们倍感振奋。那么，您如何看待DB05研究这一结果？这是否意味着T-DXd有望改变HER2+早期乳腺癌高危患者的术后辅助强化治疗格局？
李恒宇教授：我认为DB-05研究具有跨时代的意义。目前虽有多款新药上市，但多数应用于晚期阶段，真正能进入辅助治疗的药物更具价值，因为它意味着更多患者有望实现治愈。该研究的主要终点IDFS提升达8.7%，显示出显著的优效性，对临床实践具有重要指导意义。但我们仍需关注其入组条件：DB-05研究中，78%的新辅助治疗患者曾使用曲帕双靶，这更贴近临床实际。然而，研究纳入的是更高危人群，提示并非所有non-pCR患者均需按DB-05方案使用T-DXd进行强化治疗，仅适用于新辅助治疗前不可手术或新辅助治疗后仍淋巴结阳性的患者。因此，该研究虽极具价值，但在临床应用中，尤其在早期阶段，我们仍需严格遵循其入组标准。以上是我的观点，谢谢邵教授。
邵彬教授：感谢恒宇教授的分享。确实，这一辅助强化方案显示T-DXd相较T-DM1在IDFS方面有显著提升，但入组人群经过严格筛选，属于更高危群体。在筛选过程中，T-DXd也展现出其特异性。我十分赞同恒宇教授关于精准筛选人群的观点。接下来，想请教李靖若教授，您认为该研究对当前治疗格局还有哪些影响？
李靖若教授：首先，HER2阳性乳腺癌是预后较差，而在临床实践中，符合新辅助适应症的人群可分为优选和必选两类。我们将新辅助治疗作为药敏平台，旨在筛选出高复发风险患者进行后续辅助强化治疗。基于KATHERINE研究，T-DM1成为标准辅助治疗方案。2025年《新英格兰医学杂志》发布的KATHERINE研究数据显示，T-DM1组7年IDFS率为80.8%，而标准辅助治疗组为67.1%，T-DM1将IDFS率显著提升13.7%（HR：0.54；95%CI：0.44-0.66）。但这仍意味着有20%的患者在7年内会出现复发。且在KATHERINE研究的亚组分析中，初始不可手术、HR阴性及新辅助后淋巴结阳性患者的疗效远低于总体人群。这些患者在临床治疗中仍存在未被满足的需求，因此，我们亟需更有效的药物来解决这些问题。
2025年ESMO年会公布的DB-05研究结果备受关注。我同意李恒宇教授的观点，临床实践中应充分考虑研究的入组人群。此外，在安全性方面，T-DXd组因不良反应导致的停药率高于T-DM1组，主要与间质性肺炎（ILD）发生率相关。因此，在肯定其疗效的同时，我们需更加重视不良反应的管控。该试验设计也有诸多亮点，如在降低脑转移事件方面数据令人鼓舞。总体而言，我对T-DXd辅助强化治疗持乐观态度。
邵彬教授：感谢李靖若教授的分享。确实，针对HER2阳性乳腺癌患者，我们始终面临诸多未满足的需求。尤其是新辅助治疗后non-pCR的人群，尽管T-DM1已显著提升IDFS，但DB-05研究数据进一步显示，T-DXd相较T-DM1可延长IDFS，改善无病生存期，并对脑转移患者展现出良好疗效，为HER2阳性乳腺癌患者带来更多获益可能。接下来，请问张少华教授，您对此研究有何看法？
张少华教授：感谢邵彬教授主持本次圆桌讨论。2025年ESMO年会上多项临床研究数据公布，T-DXd延续了其在晚期阶段的卓越表现，逐步拓展至辅助和新辅助治疗领域，DB-05和DB-11研究也均公布了相关数据。在研究结果未公布前，我们充满期待，各方专家亦有不同预测。我个人认为，DB-05这一全球多中心三期研究的阳性结果确实将改变临床实践。回顾KATHERINE研究首次报告时，其结果显示T-DM1组3年IDFS率从77%提升至88.3%，绝对增幅达11.3%，已令人振奋。而DB-05研究在更高危人群中，T-DXd相较T-DM1进一步将IDFS提升8.7%，实属不易。
当然，如李恒宇和李靖若教授所述，临床实践中应依据既往研究结果选择相对高危的患者。研究设计时为获得阳性结果，纳入更高危人群是合理策略。和晚期阶段临床研究相比，辅助和新辅助阶段研究需更大样本量和更长随访时间，我们应遵循循证医学证据。DB-05研究的新颖之处在于观察了新发脑转移患者，T-DXd组脑转移复发绝对值低于对照组，尽管未能得出统计学检验，但其有获益趋势。
结合DB-11研究，我们应探讨T-DXd在新辅助阶段及后续辅助强化阶段的定位，近期业内对此讨论也较多。无论如何，T-DXd从晚期推进至早期治疗，为HER2阳性乳腺癌患者的治疗策略提供了更多选择。安全性方面，与DB-05研究相比，DB-11研究中ILD发生率较低。但DB-11研究中T-DXd的治疗时间仅为4周期，而DB-05为14周期且70%以上患者完成全程治疗，从治疗时间来看DB-05研究中的患者接受T-DXd治疗时间更长，因此，在辅助治疗中我们也需重点关注患者治疗中是否会出现ILD。
邵彬教授：感谢张少华教授的分享。少华教授充分肯定了该研究的价值，同时强调我们需以严谨审慎的态度看待研究结果。关于脑转移事件数量的下降，仍需进一步确认，尤其在统计学尚未完全验证的前提下，需更多观察和随访，包括真实世界数据的积累。此外，长期用药的不良反应管理也至关重要，需通过持续监测和管理，尽可能避免严重不良事件的发生。再次感谢少华教授。
我们刚才重点讨论了辅助强化治疗的人群选择问题。基于该研究数据，在临床实践中，您会在哪些患者的辅助强化治疗中选择T-DXd？有请李恒宇教授分享看法。
李恒宇教授：在临床实践初期，我们或许应更为谨慎。一方面，如前所述，应按照入组标准选择高危人群进行推荐。另一方面，如少华教授详细提到的，患者停药或终止治疗多与ILD相关。辅助阶段若发生严重ILD，将对患者产生重大影响。目前指南建议，即使出现二级ILD也应停药，这可能严重影响患者生活质量。因此，我个人认为，一是选择高危患者，二是患者治疗依从性需非常高。治疗过程中，我们至少每三个月需进行一次低剂量胸部CT以排除ILD，因为一旦出现有症状的肺部表现，很可能已进展至二级，将影响后续治疗。
此外，对于正在使用T-DM1进行辅助强化的患者，若提出转换至T-DXd，应如何调整疗程？若患者已使用T-DM1半年，后续是否需使用T-DXd一年？这些都是DB-05结果公布后带来的新问题。因此，在初期阶段，我个人会较为谨慎，选择合适患者进行治疗。
邵彬教授：感谢李恒宇教授。在人群选择方面，除遵循现有循证医学证据外，真实世界中对患者不良反应的监测也需更加严格。对于恒宇教授提出的问题，目前虽无相关循证医学证据，但对于部分高危患者，或通过微小残留病灶（MRD）监测发现残留的患者，此类治疗选择或具指导意义。未来，随着术后辅助强化治疗方案的丰富，我们有望做出更精准的选择。
接下来，还有一个问题想与李靖若教授探讨：DB-05研究中，远处和局部复发率均显著下降，脑转移事件数量也有所减少。您如何解读这些数据？有请李靖若教授分享。
李靖若教授：对于HER2阳性早期乳腺癌患者，我们的治疗目标仍是追求治愈。因此，无论是降低局部复发还是远处转移风险，我们都会选择更具优势的药物。DB-05数据显示，两组患者的IDFS曲线从6个月开始分离，随后持续拉大，未见交叉或接近，提示T-DXd可提升长期治愈率，3年IDFS绝对获益达8.7%。亚组分析显示，在不同治疗背景和临床病理特征下，T-DXd组的IDFS均优于T-DM1。未来治疗中，我可能会选择能更好控制远处转移和局部复发的药物。但目前，在适应症未获批或医保政策限制下，仅凭DB-05的循证医学数据，我可能暂会保持谨慎，等待相关政策支持。
邵彬教授：确实，尽管现有数据令人鼓舞，但将其真正应用于临床实践仍面临挑战。除了更多循证医学证据的支持，实践经验的积累和政策的配合均是推动临床应用的必备条件。感谢靖若教授的分享。
目前，在新辅助治疗中，DB-11研究显示4周期T-DXd序贯THP可提高pCR率；辅助强化治疗中，DB-05研究证实了IDFS的获益。基于DB-05的辅助强化数据，想请教张少华教授，若将来T-DXd类药物在前线广泛应用，对晚期治疗的后线策略会有何影响？
张少华教授：之前我曾与DB-11的主要研究者Nadia Harbeck教授进行过线上连线，主要就DB-11研究进行了探讨。DB-11与DB-05关联紧密，共同决定了T-DXd在新辅助和辅助治疗中的优先地位。关于T-DXd前线治疗后对晚期治疗策略的影响，Harbeck教授作为DB-11的主要研究者，更推崇T-DXd在新辅助治疗中的应用。我个人认为，新辅助阶段可能仍以化疗联合双靶为主。化疗联合双靶的pCR率约60%以上，剩余三分之一non-pCR患者可依据DB-05研究选择T-DXd。当然，如靖若教授所言，阳性结果到临床实践还需适应症获批、药物可及性、经济性（如医保纳入）等条件。
一旦辅助强化阶段使用T-DXd，势必对晚期治疗产生重要影响。我们希望患者不出现复发，但若治疗失败，则会影响晚期一线及后线策略。辅助阶段用药后，若复发，需考虑无病间期（DFI）：DFI较长者或可继续使用原药，DFI较短者则需换用其他机制药物，此时TKI的重要性可能更大。此外，换用T-DM1或其他ADC也可考虑。在讨论DB-11时，新辅助non-pCR患者中50%选择了T-DM1，我们曾探讨不同ADC能否序贯使用。有人质疑，T-DXd疗效卓越，使用后降阶梯换用T-DM1是否合理。
在与Harbeck教授连线时，我曾提出此问题。医学存在局限性，我们尚未明确其耐药机制。若为T-DXd载荷耐药，可换用其他机制载荷药物；若为HER2受体下调，则针对HER2的单克隆抗体类药物效果可能均不理想。Harbeck教授也表示，若明确机制，问题将迎刃而解。医学是不断探索的科学，我们在螺旋上升中解决问题，但永远无法达到完美，这也是我们未来需持续探讨的课题。
邵彬教授：感谢少华教授对新辅助治疗应用的进一步阐述。每个研究能解决的问题有限，而临床实践更为复杂。尤其是关于T-DXd用药时机的问题，需结合不同治疗目标，由临床医生综合权衡，包括无病间期（DFI）、复发状态及当前政策要求等因素。再次感谢少华教授。请问三位专家还有其他问题需要讨论吗？
李靖若教授：若将T-DXd推至早期乳腺癌领域，包括新辅助阶段及辅助强化阶段，那么曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的地位将如何考量？想请张少华教授分享看法。
张少华教授：我个人认为，曲妥珠单抗的核心地位无可动摇。即使有帕妥珠单抗、TKI和ADC类药物，曲妥珠单抗仍是基石。以DB-11为例，其阳性结果也来自T-DXd序贯THP方案，新辅助阶段仍离不开其作用。non-pCR患者后续也有相当部分会使用单抗。即使在DB-05中，患者前期也接受了新辅助治疗，其中多数使用了曲妥珠单抗，部分还联合了帕妥珠单抗。因此，我认为在新辅助阶段，曲帕双靶联合化疗的地位不可动摇。后续强化阶段可考虑T-DM1或T-DXd。复发转移阶段则需根据既往辅助新辅助治疗方案去灵活排兵布阵，在抗HER2领域单抗仍然占重要地位。与TKI和ADC相比，单抗的最大优势在于毒性较轻，这至关重要，因为我们既希望患者活得长，也重视其生活质量。
邵彬教授：感谢少华教授，我十分赞同这一观点。请问恒宇教授对此问题有无补充？
李恒宇教授：从DB-11研究已公布的数据来看，我们可以观察到，在新辅助治疗中HP方案仍具有其重要地位。我们也在思考，若仅使用T-DXd单药，其强度是否已足够？这需要后续更多研究结果的公布来验证。但这一设计给予我们的启示是：当前TCbHP方案在新辅助治疗中已展现出良好疗效，那么在此方案治疗后若疗效不佳，再考虑使用T-DXd，是否更贴近临床实践的实际路径？此外，将T-DXd聚焦于高危人群进行强化治疗，其价值或许更为突出，毕竟一旦发生ILD，对早期患者的影响十分重大，这是我想补充的一点。
邵彬教授：感谢恒宇教授的补充。您提出了一个非常贴近当前临床实践的思路：对于经TCbHP新辅助治疗已取得较好pCR的患者，再从中筛选出高危或预后不佳者进行后续强化治疗，这一策略顺序确实符合我们现有的临床路径。当然，临床研究也为我们提供了新的视角，为未来开展前瞻性研究奠定了基础。接下来，想请教李靖若教授，您对这一问题是否有新的想法？
李靖若教授：我认为少华教授的分析非常到位，恒宇教授补充的也非常好。确实，在新辅助治疗中，曲妥珠单抗仍具有其不可替代的地位。DB-11研究设计中采用T-DXd序贯THP的方案，必然有其深层的考量。我对两位教授的观点表示赞同。
张少华教授：我稍作补充。此前与Harbeck教授连线讨论时，我曾提出DB-11研究为何未设置T-DXd联合帕妥珠单抗的治疗组。我们知道，在晚期一线的DB-09研究中，正是通过三组设计解决了这一问题，且目前已公布的结果显示，T-DXd联合帕妥珠单抗的疗效优于THP方案（T-DXd单药数据尚未公布）。若当时能增设此组，或许能避免当前的一些争议。但临床研究有时如同博弈，设计之初难以预知结果，研究者都希望获得阳性数据，但最优方案往往需在实践中探索。
此外，DB-05研究最初预设的T-DM1组3年IDFS率为83%，T-DXd组为88.2%。最终公布的数据显示，T-DM1组3年IDFS率达到83.7%，而T-DXd组更是达到了92.4%，因此该研究的预设目标与最终结果之间还是相当吻合的。
关于T-DXd治疗的不良反应，在ESMO年会上也有专家提出，鉴于一年T-DXd治疗中ILD多发生于六个月左右，是否可考虑将疗程缩短至半年，以期在保证疗效的同时降低ILD发生率。然而，临床研究远非基础实验那般单纯，临床实践的复杂性往往远超试验设计本身。
邵彬教授：感谢三位教授的深入讨论，让我受益匪浅。特别是少华教授分享的与Harbeck教授的连线，让我们看到临床研究设计时的考量与现阶段结果之间的动态关系。无论如何，这些研究正不断推动着临床实践的进步与发展，再次感谢三位教授。
邵彬教授
北京肿瘤医院乳腺肿瘤内科
主任医师，副教授
M.D.Anderson访问学者
中国红十字基金会公益先锋
北京健康促进会乳腺癌专家委员会秘书长兼副主任委员
中华医学会乳腺肿瘤青年学组委员
中国医促会乳腺疾病分委会常委
北京医学会北肿瘤学分会委员
北京乳腺病防治学会委员
北京癌症防治协会精准靶向诊疗专业委员会委员
北京癌症防治学会乳腺分会青年委员
北京性腺轴疾病防治研究会委员
李恒宇教授
海军军医大学第一附属医院上海长海医院甲乳科主任
长江学术带乳腺联盟(YBCSG)副主委、秘书长
中国老年保健协会肿瘤防治与临床研究专委会副主委、候任主委
中国医药教育协会肿瘤药物临床研究专委会副主委、秘书长
中华医学会乳腺肿瘤学组委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会青年专家委员会常委
上海市医师协会乳腺学组副组长
上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会常委
《临床军医杂志》副主编
《中华乳腺病杂志》编委
《医学参考报肿瘤医学专刊》编委
主编《乳腺癌诊治现状与争议》《恶性肿瘤诊断与治疗前沿》等专著、执笔专家共识5部、通讯作者20分以上SCI 2篇、国家发明专利授权3项2022、2024年度长海医院创新成就奖、入选“长剑”领军人才计划
李靖若教授
主任医师、博士、副教授、硕士生导师
郑州大学第一附属医院乳腺二外科副主任
中国抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会委员
河南省健康科技学会乳腺专业委员会主任委员
河南省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
河南省肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会副主任委员
河南省妇幼保健协会乳腺专业委员会副主任委员
河南省抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副主任委员
中国健康促进基金会女性健康促进专项基金乳腺癌防治专家委员会委员
张少华教授
解放军总医院
解放军总医院肿瘤医学部肿瘤内科副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事
CSCO乳腺癌专家委员会常委兼副秘书长
《医学参考报·乳腺病学频道》编辑部主任
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