第十四届全国乳腺癌高峰论坛（南京）于2023年7月14～16日在南京召开。会上，广东省中医院陈前军教授带来了《乳腺癌新辅助化疗的底层逻辑与方案设计》的精彩演讲，赢得了现场阵阵掌声。会后，肿瘤瞭望对陈前军教授进行了专访，请他就相关问题发表自己的看法。
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编者按：第十四届全国乳腺癌高峰论坛（南京）于2023年7月14～16日在南京召开。会上，广东省中医院陈前军教授带来了《乳腺癌新辅助化疗的底层逻辑与方案设计》的精彩演讲，赢得了现场阵阵掌声。会后，肿瘤瞭望对陈前军教授进行了专访，请他就相关问题发表自己的看法。
01
肿瘤瞭望：本次大会您就乳腺癌新辅助化疗作了重要报告，核心要点是关于新辅助化疗的底层逻辑，请您为大家介绍一下“底层逻辑”的主要内容？
陈前军教授：新辅助化疗底层逻辑的形成主要是由新辅助治疗人群特征决定的。新辅助治疗人群的共性特征是，这些患者是可治愈或者潜在可治愈的人群。所以我们在设计新辅助治疗方案的时候，就要以实现患者治愈为主要目标来进行方案设计。因此，在患者治疗过程中，我们要思考患者实现治愈的机会有哪些。
总体而言，患者实现治愈的机会有两次。第一次是新辅助化疗本身，新辅助化疗属于系统治疗的一部分，而系统治疗的根本目的就是改善患者生存。第二次是新辅助治疗后对未实现病理完全缓解（non-pCR）的患者进行辅助强化治疗，以弥补患者疗效不佳的情况，延长患者的生存。在临床新辅助方案设计时，我们要抓住这两个机会点，既要“瞻前”又要“顾后”。
如果我们把新辅助化疗患者达到pCR比喻成“斩草”，生存比喻成“除根”的话，新辅助方案设计不能仅仅关注pCR，我觉得更重要的是关注患者的生存，所以治疗过程中我们既要“斩草”，更要“除根”。这就是新辅助化疗背后的底层逻辑。
02
肿瘤瞭望：伴随着乳腺癌精准治疗的逐步深入，我们看到了免疫治疗已经开始进入新辅助治疗领域，新型ADC药物基于在晚期患者中取代化疗的成绩，也在逐步向早期乳腺癌进发。在这种环境下，乳腺癌的新辅助化疗将何去何从？
陈前军教授：KEYNOTE-522研究结果让我们看到化疗联合帕博利珠单抗既能提高患者的pCR率，又能改善患者的生存，为三阴性乳腺癌患者的治疗提供良好的循证医学证据。如今，免疫治疗已经开始进入临床实践。我认为新型ADC药物的研究设计也同样要把握这两个研究终点，既要以pCR作为主要研究终点，又要以患者生存作为重要指标。如果仅仅以pCR作为主要研究终点，而没考虑患者生存的话，将研究转化为实践的过程中仍然会面临很多的挑战。
03
肿瘤瞭望：在乳腺癌临床选择越来越多的今天，前期新辅助治疗对后续non-pCR后的治疗影响越来越大。因此，临床医生应如何充分顾及患者的抗肿瘤全流程管理，在一开始就为患者提供最适合的新辅助治疗方案？
陈前军教授：根据刚才我们提到的，改善患者生存的机会有两次。我们知道新辅助研究多数以达到pCR为主要研究终点，所以其方案回答不了是否生存。而辅助研究是以改善患者生存为主要目标，所以其方案是可以改善生存的方案。所以我们的新辅助治疗方案要基于辅助治疗方案进行设计，当然，新辅助治疗方案在特殊情况下也可以在辅助方案的基础上增加药物，否则可能影响患者的生存。
因此，乳腺癌患者新辅助治疗方案设计的第一个原则是，患者必须采取辅助或者辅助+方案治疗，不宜设计“辅助－”方案。第二，对于HER2-乳腺癌患者来说，ACT是标准方案；而对于HER2+乳腺癌患者来说，AC-THP或6个周期的TcbHP是非常好的选择。
04
肿瘤瞭望：对于未来我国乳腺癌新辅助治疗领域的发展，还有哪些热点研究方向需要临床不断探索？
陈前军教授：目前，临床上对于一些问题还存在争议。我个人较为关注的两个问题是：1、对于原发病灶1～2cm且淋巴结阴性的HER2+和三阴性乳腺癌患者，是否应该进行新辅助治疗。当前NCCN指南推荐对这些患者进行新辅助治疗，而国内的CSCO BC指南和CBCS指南则推荐接受新辅助治疗的HER2+和三阴性乳腺癌患者人群肿瘤应＞2cm。2、众所周知，non-pCR的患者预后较差，需要进行强化辅助治疗。临床实践中，我们发现CR的患者也会出现复发，因此用non-pCR和pCR来判定患者是否需要进行辅助强化治疗是非常粗糙的。因此，今后我们可以借助液体活检等技术，更精准地把前面2个问题中的患者筛选出来。
未来，在新辅助治疗领域，我们也期待能有更多的免疫治疗组合方案出现，使患者的化疗方案减负，也期待能够尽早找到免疫治疗的标志物以预测乳腺癌患者免疫治疗的敏感性；在ADC药物试验设计上，我期待能够开展既兼顾患者pCR又能改善患者生存的研究。如此，乳腺癌患者的治疗格局就会发生很大的变化。
陈前军教授
医学博士，主任医师，博士研究生导师
广东省中医院乳腺科大科主任
广州中医药大学中医外科学学术带头人
中华中医药学会乳腺病分会主任委员
广东省中医药学会乳腺病专业委员会主任委员
广东省医学会外科分会乳腺学组副组长
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会（CBCS）乳腺癌专委会青委委员
广东省“杰出青年医学人才”
《广州中医药大学学报》编委
《中国癌症防治杂志》编委
《Gland Surgery》杂志审稿专家
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