编者按：随着我国人口老龄化进程的加快与筛查意识的普遍提升，泌尿系统肿瘤的临床诊疗需求呈现出持续增长的趋势。放射治疗作为肿瘤治疗的重要手段之一，在技术层面不断迭代，从常规技术发展到调强技术，从常规分割模式演进至立体定向放疗，精准放疗技术日益成为泌尿系统肿瘤治疗领域的重要支柱。中国医学科学院肿瘤医院卢宁宁教授多年来深耕泌尿系统肿瘤精准放疗的临床与研究，积累了丰富的实践经验，《肿瘤瞭望》特邀卢教授进行专访，就精准放疗在泌尿系统肿瘤中的临床应用展开深入解析，以期为临床实践提供更多参考。

 

卢宁宁教授：精准放疗是提升泌尿系统肿瘤局控率和生存质量的核心手段，其理念贯穿于放疗全流程。

 

在靶区勾画阶段，基于多模态影像的精准勾画是治疗成功的基石，需准确界定肿瘤范围及亚临床病灶，并清晰辨识周围危及器官，这直接关系到肿瘤的控制率与正常组织并发症的风险。而且要考虑到定位和治疗实施时的体位稳定性和重复性。

 

在计划设计阶段，精准性体现在通过先进的剂量算法和优化技术，实现高度适形的剂量分布。这不仅确保靶区接受足够且均匀的照射，同时能够对直肠、膀胱等紧邻的高危器官进行有效的剂量规避，实现治疗增益比的最大化。

 

在治疗实施阶段，精准的位置验证与剂量投递尤为关键。以前列腺癌为例，靶区（前列腺、精囊腺）及周围器官（如膀胱、直肠）在分次间存在显著位移与形变，以及每日膀胱充盈度与直肠内容物变化，均对治疗精度构成挑战。为应对此类不确定性，图像引导放疗成为确保剂量准确递送的重要环节，荷兰一项随机研究比较了不同频次CBCT引导的疗效差异，结果显示，相比较于每周图像引导，每日图像引导可显著改善无生化失败生存并降低毒性，凸显了精准影像引导的临床价值。

 

近年来，磁共振引导自适应放疗逐步投入临床应用，将泌尿系统肿瘤的精准治疗推向新的高度。核磁共振加速器将高场强磁共振与直线加速器融合，在每次治疗前获取高质量软组织影像，基于当日解剖结构在线调整靶区并优化治疗计划，实现了从“固定方案”向“个体化定制”的跨越。其核心价值在于动态响应器官变化，在进一步聚焦肿瘤剂量的同时，有效保护周围关键器官结构，为泌尿系统肿瘤的精准放疗提供了理想平台。

卢宁宁教授：对于局限期前列腺癌患者，放疗是重要的根治性手段。随着立体定向放疗成为标准选项之一，单次照射剂量显著提高，对治疗实施的精准性也提出了更高要求。同时，我们在追求肿瘤控制的同时，越来越重视患者的生活质量，特别是泌尿、肠道及性功能的保护。磁共振引导自适应放疗通过在线识别前列腺及周围危及器官的位置与形态变化，使每一次治疗都实现“量身定制”。这不仅提高了靶区覆盖的准确性，也显著降低了对直肠、膀胱及神经血管束等的照射剂量。

 

我们团队的临床实践表明，基于形状自适应流程实施大分割放疗，在实现肿瘤控制的同时，能够进一步降低泌尿系统及消化道系统的急性期及晚期毒性。特别值得关注的是，在性功能保留方面展现出积极趋势。对于部分早期低中危患者，其放疗后性功能保留率较常规放疗技术明显提升。这证明，磁共振自适应放疗在追求肿瘤根治的同时，能够更好地实现正常组织保护，尤其为年轻或功能保全需求更高的患者带来了重要的临床获益。

 

卢宁宁教授：局部病灶精准推量是目前精准放疗拓展应用的重要方向。一方面，在前列腺癌术后复发患者中，由于术后解剖结构改变、器官粘连及肠管位置变化等因素，常规放疗难以安全地给予复发病灶根治性剂量。我们团队已开展相关前瞻性研究，对临床复发患者采用复发病灶自适应推量照射，序贯常规技术瘤床±盆腔放疗。研究证实了该技术的安全性与可行性，所有入组患者均顺利完成治疗，且均未见3级以上急性毒副反应。这表明磁共振引导自适应放疗能够在复杂术后环境中清晰显示复发灶，实现精准推量，在保护肠道和膀胱的同时，为患者提供挽救性根治机会。另一方面，在膀胱癌的保膀胱治疗中，目前标准放疗剂量可能难以满足对局部肿瘤的控制需求。我们探索采用自适应技术对膀胱壁可见的病灶进行局部加量，序贯常规技术行全膀胱±盆腔放疗，在提高肿瘤剂量的同时，有效控制周围正常组织受照范围。团队的研究结果显示，所有患者均顺利完成了基于形状自适应治疗流程的推量照射，靶区剂量覆盖理想，毒性反应低，患者耐受性好，为保留膀胱功能、提升局部控制提供了新的治疗路径。

 

卢宁宁教授：近年来，越来越多的证据支持对寡转移患者实施积极放疗。研究表明，在全身治疗基础上对原发灶或全部转移灶进行放疗，均可显著改善低转移负荷前列腺癌患者的生存结局。我们团队针对这部分患者开展了前瞻性的临床研究，采用磁共振引导，对高危、极高危、盆腔淋巴结转移以及寡转移患者实施含盆腔照射的全病变覆盖大分割放疗。研究首次证实，磁共振引导自适应大分割放疗即使在全病变覆盖的大范围照射情况下，仍具备可靠的技术可行性和安全性。所有入组患者均顺利完成治疗，急性期及晚期的毒副反应均较低，患者耐受性良好，长期的野内控制率达100%，为晚期患者提供了高效且安全的治疗选择，为实现疾病长期控制带来新的可能。

 

卢宁宁教授：未来的核心趋势将围绕“精准”与“高效”的协同推进。在技术上，动度控制是突破的关键。目前，国内外已开展通过构建模型预测前列腺、膀胱、直肠等器官位置与动度的相关研究，从而实现放疗精准性的进一步提升。磁共振加速器目前也整合了动度控制的模块，可以在一定程度上更好的控制分次内的动度，只是需要增加每次的治疗时间。在流程上，无模拟定位的“sim-free”一站式治疗模式将革新传统流程，将定位、计划与治疗整合，有望提升诊疗效率与体验，将来有可能将每分次的治疗时间缩短到15分钟以内。

 

从局限期前列腺癌的功能保全，到复杂局部复发患者的剂量提升，再到寡转移阶段的病灶根除，精准放疗不断拓宽临床实践范围。我们期待通过持续的技术优化与临床研究，为不同阶段的泌尿系统肿瘤患者提供更有效、更便捷的个体化治疗选择，并最终改善其预后生存和生活质量。